קרע ברצועה הצולבת בברך – האם לנתח ומה האפשרויות?

קרע ברצועה הצולבת בברך –  האם לנתח ומה האפשרויות?

כותרת משנה: שלוש השאלות העיקריות הן: האם אכן נקרעה הרצועה?. האם כדאי לשחזר אותה? ובאיזו שיטת שחזור לבחור? ד"ר ראט, מומחה בפציעות ספורט וארתרוסקופיות, עונה על כל השאלות וממליץ על "רפואה בהתאמה אישית"

קרע ברצועה הצולבת הקדמית בברך היא אחת מפציעות פציעות הספורט היותר נפוצות, הן בגברים והן בנשים.

במרבית המקרים מדובר בפציעה שהיא תוצאה של שינוי כיוון חד או יישור יתר של הרגל. גם מעידה בזמן נחיתה מקפיצה עלולה לקרוע את הרצועה הצולבת, כאשר השוק "בורחת" קדימה יחסית לירך. בחלק מהמקרים עלולה גם מכה ישירה בצד הברך להביא לקרע בצולבת. במקרים כאלה עלול להיגרם נזק נוסף – קרע ברצועה הצידית, נזק למיניסקוס ונזק לסחוס המפרקי. קרע ברצועה הצולבת מעלה משמעותית גם את הסיכון לפציעות נוספות בעתיד ובכל מקרה מגביר את הסיכוי לפתח שינוי ניווני של הברך – שני שלישים מהסובלים מקרע ברצועה עלולים לפתח ניוון כזה עקב בריחות חוזרות של הברך הגורמות לנזק מצטבר לסחוס המפרקי ולסהרוני הברך (מניסקוס).

שלוש שאלות ניצבות מול מי שנפגעו ברצועה הצולבת – הראשונה: האם באמת נקרעה הרצועה? השניה: האם יש צורך לשחזר אותה? והשלישית: מה השיטה הטובה ביותר לשחזור הרצועה עבור אותו מטופל? מכיוון שיש כמה שיטות וכדאי לבחור בזו שתביא לתוצאה הטובה ביותר.

לפציעה זו משמעות רבה בטווח הקצר והארוך. הפגיעה התפקודית המיידית באה לביטוי באי יציבות של הברך בשינוי כיוון חד, מדרגות, קפיצה ובכל מצב בו הברך משמשת כציר תנועה. מאחר והרצועה הצולבת הקידמית היא הציר המרכזי של הברך, בלעדיה צפויות בריחות חוזרות ונזקים משניים למבני הברך – המניסקוסים והסחוס המפרקי. למעלה מ90% מהסובלים מפציעה זו יקרעו מניסקוס בחבלה הראשונית או כתוצאה מבריחות חוזרות.

ניתן לשחזר את הרצועה הצולבת בברך, כך שהמטופל יוכל לחזור ולבצע את כל הפעולות שהיו חלק משגרת חייו ואיכותם. אלא שלא כל מי שקורע את הרצועה היה ספורטאי ברמה כזו או אחרת ולכן צריך לשקול היטב ראשית האם יש צורך בשחזור הרצועה הצולבת ושנית מה השיטה המיטבית לשחזור אצל אותו מטופל.

בזמן הפציעה מורגש לרוב "קליק" וכאב חד בברך, והיא תקרוס.  לרוב מיד לאחר הפציעההספורטאי לא מצליח לשאת משקל על הרגל הפגועה. הפציעה תלווה בנפיחות מיידית, כתוצאה מדימום מכלי דם שנקרעו. מומלץ לקרר את המקום בקרח להורדת הנפיחות ואם הנפיחות משמעותית יש לפנות למיון כדי לוודא שלא מדובר בשבר.  שאיבת נוזלים מהברך מקילה מאד על הכאב. אם אכן נשאב דם הסיכוי שהרצועה נקרעה גבוה. יש להתחיל כמה שיותר מהר בפיזיותרפיה כדי לשקם את יכולת התנועה ולשמור על השרירים ולבצע בדיקת MRI. שתקבע בוודאות אם אכן נקרעה הרצועה.

במקרים של ספורטאים בכירים , כאלה שהספורט הוא מקצועם והם חייבים לחזור לפעילות ברמה הגבוהה ביותר – מומלץ לשחזר את הרצועה, אחרת אין אפשרות לחזור לפעילות ספורטיבית הדורשת שינויי כיוון. בשאר המקרים יש לשקול את הדבר, בהתייעצות עם המטופל. אם מדובר בספורט שאין בו קפיצות ונחיתות ואין שינויי כיוון חדים – כמו ריצה, רכיבה על אופניים או שחייה – לא חובה לשחזר את הרצועה. כדאי לעקוב אחר השיקום, טיפולי הפיזיותרפיה והחזרה ההדרגתית לפעילות ואז להתרשם משיקום הברך. מי שמבקש לחזור לפעילות ספורטיבית שמחייבת עומס על הברך, שינויי כיוון וכדומה, שחזור הרצועה יהיה הכרחי. בכל מקרה, ההחלטה תתקבל בשיתוף פעולה עם המטופל, כשהוא מודע לכל הסיכונים והסיכויים שבניתוח כזה.

בחירת שיטת שיחזור הרצועה תלויה באורח חייו של המטופל – באיזה מקצוע או סוג של ספורט הוא עוסק ואילו עומסים מופעלים על הברך.

מה השיטות המקובלות היום לשחזור רצועה צולבת בברך?

בשחזור הרצועה המטרה היא ליצור רצועה חדשה במקום זו שנקרעה, במיקום האנטומי של הרצועה הקרועה. השיטות התקדמו מאוד בעשור האחרון. ההבדלים הם בעיקר במקור הגיד שנבחר כדי לשמש תחליף לרצועה – ניתן לקחת גיד מהמטופל עצמו (אוטוגראפט) וניתן לקחת תרומת גיד מאדם שנפטר (אלוגראפט). גם אם ניקח גיד מהמטופל עצמו עדיין אפשר לבחור באיזה גיד להשתמש, אם כי על פי הספרות המקצועית, בטווח הארוך  אין הבדל משמעותי במקור הגיד – אם ניקח אותו מגיד הפיקה, מגיד ההאמסטרינג או מהגיד של השריר הארבע-ראשי. כאן נכנסים בחשבון גם שיקולי הרופא המנתח בהתאם למטרות של המטופל, כלומר סוג הספורט או הפעילות הגופנית שהוא מעוניין בה. יש כאלה ששריר ההאמסטרינג חשוב עבורם, לפעולה שמחייבת כוח מתפרץ למשל, והם מעדיפים לשמור על הגידים של השריר הזה. מעבר לכך להאמסטרינגס תפקיד מרכזי בייצוב דינמי של הברך.  מסיבות אלו אני מעדיף לקחת את השליש האמצעי של הגיד מהשריר הארבע-ראשי. בצורה כזו אני משאיר שני שליש מהגיד במקומם, לא פוגע בתפקוד של הברך וגם לא פוגע בשרירי ההאמסטרינגס.

הניתוח זעיר פולשני (ארתרוסקופיה), למעט פעולת לקיחת הגיד, שמצריכה פתיחה של המקום וגישה אל הגיד המבוקש. בשבועיים הראשונים עדיין נעזרים בקביים להליכה ולרוב בשבוע השלישי אפשר לוותר עליהם . בתוך עשרה שבועות כבר אפשר לרוץ ריצה קלה.  השיקום מתבצע במסגרת פיזיותרפיה עם פרוטוקול מובנה הכולל מגבלות לכל שלב לאחר הניתוח. כאן חשיבות מכרעת לנסיון הפיזיותרפיסט/ית בשיקום לאחר ניתוח זה. בתוך כחצי שנה אפשר יהיה לחזור לרוב הפעילות הספורטיבית שמלפני הפציעה. רצוי לדחות את החזרה המלאה לסוגי ספורט הדורשים שינויי כיוון חדים למעלה מ8 חודשים לאחר הניתוח וזאת על מנת להבטיח החלמה מירבית של הרצועה. באשר לרמה של הספורטאי, ובכן, רק כשני שליש מהספורטאים יוכלו לשחזר את הרמה בה היו לפני הפציעה. כמובן שהדבר תלוי גם בגילו של הספורטאי ובסוג הספורט.

ד"ר ראט  מומחה לניתוחים במפרקים השונים בשיטה זעיר פולשנית (ארתרוסקופיה) – ברך, ירך, כתף, מרפק וקרסול. התמחה ברפואת ספורט וארתרוסקופיה באונ' טאפט שבבוסטון וכיום מנהל היחידה לאורתופדיה זעיר פולשנית בחטיבה האורתופדית במרכז רפואי מרכזי.

 

ד"ר אהוד ראט 

לפרטים נוספים ויצירת קשר  www.orthodoc.co.il